Denuncia di sinistro su polizza Responsabilità Sanitaria per Colpa Grave

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La comunicazione di sinistro si rende necessaria tutte le volte in cui, avendo ricevuto la notifica di un atto di rivalsa per danno erariale ai sensi dell’art. 9 della L. 24/17 si rende necessario attivare, seppur cautelativamente, la garanzia prevista da una polizza di responsabilità sanitaria per colpa grave.

Con il termine sinistro si intende, di regola, la ricezione di una richiesta formale da cui si evinca l’intenzione dell’Azienda Sanitaria Pubblica o della sua impresa assicuratrice di ritenere il sanitario responsabile per colpa grave dell’accadimento danno, per il quale è stato sostenuto un esborso economico a favore del paziente e/o dei suoi congiunti.

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L’elaborazione dei testi, anche se curata con scrupolosa attenzione, non sostituisce una prestazione professionale e non può comportare specifiche responsabilità per eventuali involontari errori e inesattezze.   Se la tua richiesta presenta delle specificità richiedi una consulenza ai nostri esperti.

La copertura prevista dalla polizza per colpa grave

Queste polizze, a rigore, comportano l’obbligo per l’assicuratore di tenere indenne l’assicurato, nei limiti dei massimali e delle condizioni pattuite nel contratto sottoscritto, di quanto questi sia tenuto a pagare (per capitale, interessi e spese) a seguito di eventi lesivi a sé imputabili a titolo di colpa grave in relazione alla prestazione sanitaria svolta nel caso di:

  • azione di responsabilità amministrativa per colpa grave svolta nei confronti dell’esercente la professione sanitaria operante nell’Azienda Sanitaria Pubblica o dell’Esercente la professione sanitaria in regime di convenzione con il S.S.N., esercitata dal Pubblico Ministero presso la Corte dei Conti ai sensi dell’art. 9 comma 5 della legge 24/2017;
  • azione di surrogazione ai sensi dell’Art. 1916, 1° comma codice civile, esperita dalla Società di assicurazione dell’Azienda Sanitaria Pubblica come previsto dall’art. 9 della legge 24/2017.

Vengono poi pattuite, a seconda del prodotto assicurativo prescelto, alcune estensioni di copertura a tutela di altre prestazioni sanitarie specifiche, ma la garanzia opera in questi casi soltanto se queste risultano espressamente previste dal contratto.

L’assicurazione per colpa grave è, in genere, valida a condizione che l’attività professionale sia svolta in conformità alle leggi che la regolano e sempre che il sanitario assicurato risulti iscritto all’Albo professionale del relativo Ordine e la prestazione risulti svolta nell’ambito del Sistema Sanitario Nazionale per conto dell’Azienda Sanitaria Pubblica di appartenenza od in regime di convenzione con il S.S.N. 

Cosa è il danno erariale

Il danno erariale consiste, infatti, in quel pregiudizio (sia esso materiale che economico) provocato allo Stato da comportamenti imputabili a:

  • funzionari,
  • amministratori,
  • dipendenti della Pubblica Amministrazione o di società da questa controllate.

I danni possono essere di duplice natura:

  • danno emergente per la perdita di un bene, ovvero per un esborso monetario dovuto sostenere;
  • un lucro cessante per un mancato guadagno.

Inoltre, il danno erariale può essere definito:

  • diretto, se il danno è causato direttamente dal dipendente al patrimonio pubblico (es. danneggiamento);
  • indiretto, se è correlato ad un pregiudizio provocato ad un terzo che la Pubblica Amministrazione ha dovuto poi risarcire (es. risarcimento per malpractice medica di un sanitario dipendente).

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Gli effetti della condanna per danno erariale

L’azione di rivalsa per danno erariale coincide con la richiesta di rimborso del pregiudizio economico sofferto dall’amministrazione pubblica a causa della condotta gravemente colpevole del sanitario, per cui quest’ultimo può essere condannato, all’esito del procedimento svolto su iniziativa della Procura Regionale davanti alla Corte dei Conti territorialmente competente, al pagamento di una somma che, ai sensi dell’art. 9 comma 5 L. 24/17, non potrà essere superiore al triplo del valore maggiore della retribuzione lorda o del corrispettivo convenzionale conseguiti nell’anno di inizio della condotta che ha prodotto l’evento o nell’anno immediatamente precedente o successivo.

Ferma restando la necessità di ricorrere alla consulenza legale di un avvocato specializzato nella materia, così da poter approntare la migliore difesa tecnica nei confronti dell’iniziativa intrapresa nei propri confronti, è sempre opportuno procedere, nel rispetto dei termini previsti dalla polizza, alla comunicazione della notifica pervenuta al proprio assicuratore così da evitare qualsiasi successiva contestazione circa l’operatività della garanzia.

Occorre infatti ricordare che, di regola, le condizioni di questa tipologia di contratti assicurativi prevedono che in caso di sinistro, l’assicurato debba comunicare, entro 3 giorni, per iscritto all’agenzia alla quale è assegnato il contratto o direttamente alla Compagnia, la data, ora, luogo dell’evento all’origine del sinistro, le modalità di accadimento e la causa presumibile che lo ha determinato, le sue conseguenze ed, infine, l’importo approssimativo del danno, allegando alla denuncia tutti gli elementi utili per la rapida definizione delle responsabilità e per la quantificazione dei danni.

L’inadempimento di tali obblighi può comportare, ai sensi dell’art. 1915 codice civile, la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo previsto dal contratto.

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Caratteristiche del documento

Si tratta di una lettera che dovrà essere inviata, a mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno oppure con Pec (Posta Elettronica Certificata), alla sede legale dell’assicuratore o dell’Agenzia alla quale è assegnata la polizza, con tutti i relativi allegati, analiticamente individuati nel testo e rispettivamente numerati.

Si deve aver cura di conservare, a riprova del tempestivo adempimento dell’incombente, la ricevuta di ritorno della raccomandata inoltrata ovvero, qualora sia stata utilizzata la Pec, le relative ricevute di consegna e notifica secondo le specifiche normativamente previste.

La lettera deve esplicitare la volontà dell’assicurato di richiedere, seppur in via cautelativa e senza riconoscimento di responsabilità rispetto all’addebito erariale, l’apertura del sinistro a termini di polizza.

Devono quindi illustrarsi le modalità di accadimento del sinistro denunciato, evidenziando i motivi iper cui si ritiene la pretesa infondata, avendo altresì cura di allegare la copia dell’atto scritto ricevuto e, qualora già disponibile, tutta l’ulteriore documentazione sanitaria disponibile, riservandone la produzione nel caso in cui fossero ancora in corso le operazioni necessarie al loro reperimento.

La missiva dovrà essere poi datata e regolarmente sottoscritta dall’assicurato.

Modalità e termini

La lettera deve essere inoltrata entro 3 giorni, ovvero nel termine diversamente previsto dalla polizza assicurativa, dalla data di ricevimento della richiesta di risarcimento da parte del paziente.

Per il rispetto del termine fa fede la data di invio, ossia di consegna all’Ufficio Postale o di inoltro con modalità telematiche. 

Riferimenti normativi generici:

  • 1913 e 1915 c.c.
Di: Redazione Consulcesi Club

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