La disforia di genere è una condizione complessa che prevede un disagio di rilievo clinico dovuto all’incongruenza tra il genere percepito e vissuto e il genere assegnato alla nascita. Generalmente, i bambini hanno interessi, comportamenti e preferenze legate al ruolo di genere che ci si aspetta in base al genere assegnato alla nascita e alla loro esperienza di essere maschio o femmina. I bambini che hanno incongruenza o varianza di genere hanno comportamenti, interessi e preferenze differenti da quelli tipici del genere assegnato alla nascita, perché non si identificano con quest’ultimo. Non tutti i bambini che hanno un’identità di genere diversa da quella assegnata alla nascita sperimentano necessariamente una sofferenza clinicamente rilevante, che necessita di una presa in carico da parte di psicologi/ghe o neuropsichiatri/e per un supporto specialistico. Esistono altri termini, con valenza positiva e rispettosa della persona, per indicare le condizioni in cui il genere non combacia con quello assegnato alla nascita. Parliamo per esempio di gender creative, gender variant o gender expansive.
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Disforia di genere, come gestirla dall'infanzia all'età adulta. Scarica la guida.
Incidenza
Nonostante il fenomeno sia in rapido aumento, come rilevato dai centri che si occupano di identità di genere in tutto il mondo e segnalato anche nella letteratura scientifica [Aitken, M.; Steensma, T. D. et al., 2015 Evidence for an Altered Sex Ratio in Clinic‐Referred Adolescents with Gender Dysphoria in The Journal of Sexual Medicine, Volume 12, Issue 3, March 2015, Pages 756–763; Hayley Wood , Shoko Sasaki , Susan J. Bradley , Devita Singh , Sophia Fantus , Allison Owen-Anderson , Alexander Di Giacomo , Jerald Bain & Kenneth J. Zucker Ken. (2013) Patterns of Referral to a Gender Identity Service for Children and Adolescents (1976–2011): Age, Sex Ratio, and Sexual Orientation, Journal of Sex & Marital Therapy, 39:1, 1-6] è molto difficile quantificare il numero di bambini che presentano una condizione di disforia di genere in età evolutiva, anche perché in alcuni paesi e culture comportamenti di genere non conformi nell’infanzia sono considerati, all’interno di tradizioni culturali di riferimento, come una variazione del comportamento umano e non una patologia da analizzare [Vasey e Bartlett 2007; Winter 2014.]. Nel considerare il numero di bambini che presentano un’identità di genere variante è importante tener presente diversi fattori, tra cui sicuramente l’importanza di una definizione chiara di cosa si intenda per bambini gender variant. Negli studi clinici, i dati sulle persone TGD (trans e gender diverse) sono tipicamente limitati a chi ha ricevuto diagnosi o consulenza, o che ha richiesto un percorso di affermazione del genere, mentre le ricerche basate sui sondaggi si basano tipicamente su una definizione più ampia e inclusiva, fondata sulle identità di genere auto-riportate. Possiamo dire in due parole che gli studi su bambini e adolescenti basati su indagini riportano queste percentuali: 1,2-2,7% transgender, 2,5-8,4% tutta la popolazione TGD. Una revisione della letteratura del 2016 suggerisce che lo 0,17-1,3% degli adolescenti e dei giovani adulti può identificarsi come transgender [Connolly, M. D.; Zervos, M. J.; Barone, C. J., II; Johnson, C. C.; Joseph, C.L. The mental health of transgender youth: Advances in understanding. Journal of Adolescent Health, 2016, 59, 489-495]. Ulteriori dettagli sono disponibili in recenti revisioni della letteratura (Goodman et al., 2019; Zhang et al., 2020).
I segnali precoci
Considerando che l’identità di genere si costruisce entro i primi tre anni di vita è abbastanza normale che i bambini siano consapevoli di questo aspetto molto precocemente. In genere riescono a rispondere compiutamente alla domanda “sei maschio o femmina?” e in linea di massima l’identità di genere è stabile nel tempo. Alcuni comportamenti gender variant possono essere possibili durante determinate tappe evolutive, ad esempio nel momento in cui i bambini diventano consapevoli delle differenze anatomiche tra maschi e femmine. Nelle bambine con varianza di genere capita che, già così piccole, riferiscano di percepirsi come appartenente al genere opposto a quello assegnato alla nascita o una via di mezzo o altro.
Possono mostrare preferenze per abiti tipicamente considerati del genere opposto (cross-dressing), manifestare forte resistenza nell’indossare abiti considerati del genere assegnato alla nascita, possono preferire giochi e compagni di gioco dell’altro genere, attività considerate tipiche del genere opposto o esprimere una forte preferenza per ruoli dell’altro genere in giochi di simulazione o fantasia, rifiutando giocattoli e attività tipici del genere assegnato alla nascita. Può anche essere presente disforia anatomica, cioè avversione per parti del proprio corpo e intenso desiderio per le caratteristiche sessuali primarie e/o secondarie del genere a cui si sente di appartenere. Per esempio, una bambina assegnata femmina alla nascita (AFAB) può esprimere il desiderio di avere il pene o essere convinta che crescerà più avanti negli anni. Può rifiutarsi di urinare da seduta cercando di farlo in piedi o riferire di non volere seni o ciclo mestruale da grandi. Al contrario bambini AMAB (assegnate maschi alla nascita) possono negare la presenza del pene, simulando di avere una vagina o urinando da seduti e in alcuni casi possono affermare di voler rimuovere il pene desiderando avere una vagina.
Di per sé questo tipo di comportamenti gender variant non sono necessariamente legati ad un’identificazione cross-gender (Ehrensaft, 2016; 2018; Rael et al., 2019) e di sicuro non sono patologici né la loro sperimentazione porta danno alle bambine, in quanto ogni persona può manifestare la sua appartenenza ad un genere o l’aderenza agli stereotipi di genere con sfumature molto diverse. La percezione di sé come avente un’identità di genere non binaria generalmente si rivela in età più avanzata, ma tendenzialmente prima della pubertà. Potremmo dire che va di pari passo con la capacità di avere consapevolezza di sé anche in aspetti più sottili e di acquisire un pensiero più articolato in merito all’idea di binarismo e non binarismo. La traiettoria di un bambino gender diverse in età prepuberale non è prevedibile e può evolvere col tempo: alcuni avranno la stessa identità di genere, espressa sin da piccoli, diversa da quella assegnata alla nascita (Olson et al., 2022).
Come gestire la disforia di genere
Gli esiti di sviluppo della varianza di genere in infanzia sono molto variabili e come detto sopra, imprevedibili. Alcuni studi hanno mostrato che l’incongruenza di genere può essere associata, in adolescenza e età adulta, ad un orientamento sessuale-affettivo non eterosessuale (68-81% MAB; 60-82% AFAB) [Wallien, M.S.C. and Cohen-Kettenis, P.T., Psychosexual outcome of gender-dysphoric children, in Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 2008, 47, pp. 1413 ss.]. La maggior parte dei comportamenti cross-gender scompaiono con la pubertà, con una percentuale di persistenza in età adulta compresa tra il 12 e il 27%. [Ristori, J. and Steensma, T.D., Gender dysphoria in childhood, in International Review of Psychiatry, 2016, 28, pp. 13 ss.].
Quando la disforia di genere persiste con l’inizio della pubertà è molto raro che sparisca, soprattutto se in infanzia si è manifestata con forme piuttosto intense e persistenti di disagio. [Spack, N.P., Edwards-Leeper, L., Feldman, H.A., Leibowitz, S., Mandel, F., Diamond, D.A., & Vance, S.R. Children and adolescents with gender identity disorder referred to a pediatric medical center, in Pediatrics, 2012, 129, pp. 418 ss;
Steensma, T.D., van der Ende J, Verhulst F.C., Cohen-Kettenis P.T., Gender variance in childhood and sexual orientation in adulthood: a prospective study, in Journal of Sexual Behavior, 2013a, 10, pp. 2723 ss]
Con le bambine gender diverse è preferibile adottare un atteggiamento di apertura e accoglienza dei comportamenti cross-dressing, soprattutto considerando che, come già spiegato prima, non è prevedibile l’esito che avrà questa esperienza per la singola bambina e che un supporto in questa fase crea una situazione di benessere che proseguirà anche in adolescenza. Lo stesso suggerimento è utile per la famiglia che si trova ad affrontare una situazione di questo tipo. È comprensibile un vissuto di confusione, paura, preoccupazione, ma non tutte le situazioni in cui è presente un’incongruenza di genere necessita di un supporto e un intervento di tipo professionale. È compito dell’esperto della salute mentale fare un lavoro di psico-educazione fornendo informazioni sulla varianza e disforia di genere, sui possibili esiti di sviluppo, spiegando il senso dei comportamenti gender variant della propria figlia. È importante che i genitori siano incoraggiati a essere accoglienti e supportivi, proteggendo la loro figlia da reazioni esterne negative e questo comporta anche lavorare sui propri atteggiamenti, consci o non consapevoli di tipo omo o transfobico.
Anche nei contesti sociali ed educativi, è importante che la bambina sia libera di sperimentare ed esprimere l’identità di genere che percepisce come propria, considerando che potrebbe diluirsi nel tempo senza evidenze in adolescenza ed età adulta e che qualunque intervento di soppressione e invalidazione della sua esperienza non potrà cambiare quella che sarà la sua identità di genere in futuro. Il lavoro con la famiglia prevede anche il discutere su tematiche più concrete per la gestione della quotidianità quali quelle relative alla possibilità di affrontare una transizione sociale precoce, di richiedere o meno alla scuola apertura e tolleranza su abbigliamento e comportamenti di ruolo di genere altro, quale bagno usare, quale nome e pronomi chiedere che vengano usati in contesti scolastici o sociali, ecc. Particolarmente importante è sapere che i bambini transgender in transizione sociale hanno tassi notevolmente più bassi di psicopatologia interiorizzata rispetto a quelli precedentemente riportati tra i bambini con disforia di genere che vivono in linea con il sesso assegnato alla nascita (Olson K.R., et al. 2016).
Il ruolo dello psicologo
La grande variabilità di esperienze relative alla varianza (con o senza disforia) di genere in età evolutiva e adolescenza può presentare alcune situazioni in cui è preferibile che la bambina sia seguita da professionisti specializzati in situazioni di questo tipo. Il primo step è una valutazione psicologica di un professionista della salute mentale con competenze specifiche in età evolutiva e in incogruenza/disforia di genere. Sono effettuati colloqui e/o valutazioni psicometriche sulla bambina o adolescente con l’obiettivo di indagare il funzionamento generale (scolastico, familiare, sociale) e l’evoluzione e significato dei comportamenti cross-gender o gender variant.
Anche i familiari e altre figure significative sono coinvolte in questo processo in un lavoro di supporto e monitoraggio degli esisti di sviluppo della condizione. Qualsiasi tentativo “terapeutico” di costringere bambini gender diverse attraverso parole, azioni o entrambi, a identificarsi o a comportarsi secondo il genere associato al sesso assegnato alla nascita (terapie di conversione) è dannoso, non etico e sconsigliato dall’intera comunità scientifica internazionale (APA, 2021; Ashley, 2019b; Paré, 2020; SAMHSA, 2015; Telfer et al., 2018; Consiglio per i diritti umani delle Nazioni Unite, 2020). Al contrario rispettare nomi e pronomi affermativi e quindi la loro identità di genere in bambini e adolescenti gender diversi riduce il rischio suicidario di oltre la metà per ogni contesto aggiuntivo (cioè a casa, a scuola, al lavoro o con gli amici) (Coolhart e MacKnight, 2015; Grossman & D’Augelli, 2006; Hill et al., 2017; Sausa, 2005).
I trattamenti farmacologici
Mentre in infanzia non è previsto alcuna valutazione o trattamento medico, in adolescenza può essere necessario, in casi rari e di particolare gravità, ricorrere alla somministrazione di analoghi GnRh (bloccanti ipotalamici) per sospendere la pubertà. Alcuni dei criteri necessari per procedere in questa direzione, ripetiamo rara, è che sia confermata la diagnosi di Incongruenza di genere, che la persona sia in uno stadio Tanner 2-3 e, quindi, abbia già sperimentato i cambiamenti puberali e che questi abbiano aggravato la sofferenza psichica legata all’inizio della pubertà.
Inoltre, è necessario che gli altri interventi di tipo psicologico o psichiatrico effettuati risultino insufficienti a contenere il disagio, che non siano presenti altre condizioni psicopatologiche interferenti, che la persona sia in grado di comprendere gli effetti del trattamento e che possa contare su un supporto costante e stabile familiare e sociale. Questo tipo di trattamento sospende la pubertà dando il tempo alla persona di elaborare e sperimentare il genere elettivo, insieme ai professionisti da cui è seguita, senza essere costretta a vivere una condizione di sofferenza clinicamente rilevante che spesso porta a ideazione e rischio suicidario elevati. Inoltre, ciò consente di avere più tempo anche per maturare una decisione consapevole riguardo un’eventuale terapia medica di affermazione di genere.
L’utilizzo di questi farmaci, autorizzato in modalità off label da AIFA con la sua determina del 25 febbraio 2019, non modifica il corpo e non ha effetti permanenti, lasciandolo neutrale rispetto ai cambiamenti puberali temuti e la sospensione della sua somministrazione conduce il corpo a sviluppare naturalmente nella direzione geneticamente determinata, nei rari casi in cui la disforia di genere non persista. Al contrario, nei casi in cui la disforia sia ancora intensa e profonda, è possibile dall’età di 16 anni e ovviamente con il consenso dei genitori, assumere terapia ormonale gender affirming (GAHT) cross-gender, cioè ormoni che permettono di vivere una pubertà nel genere sperimentato e in cui ci si identifica. Con la maggiore età le persone che manifestano un’incongruenza di genere persistente e ancora presente e stabile possono procedere ad un percorso affermativo di genere che preveda anche interventi chirurgici e/o rettifica anagrafica con nome e genere differenti.
L’età adulta
Come abbiamo visto, una condizione di incongruenza di genere presente nell’infanzia può perdurare durante l’adolescenza e l’età adulta. In questi casi la persona, generalmente già seguita da un’equipe multidisciplinare apposita (in cui possono esserci psicologo, psichiatria, medico endocrinologo, neuropsichiatra infantile, genetista, bioeticista), ha già chiaro il passo successivo legato al percorso di affermazione di genere medicalizzato e legale.
Se non ha già iniziato la terapia ormonale gender affirming in adolescenza, può farlo rivolgendosi ad un medico endocrinologo esperto concordando la terapia da assumere (selezionata in modo sartoriale ad personam) in base al tipo di effetti che vuole ottenere sul suo corpo. Il passaggio successivo può prevedere, ma non è un obbligo, la richiesta di effettuare interventi medici o chirurgici per asportare gonadi, organi sessuali (es. pene e scroto, utero e annessi) o caratteri sessuali secondari (seni, barba, femminilizzazione volto, corde vocali). Molte persone, che già vivono nel genere elettivo e utilizzano nome e pronomi adeguati al genere percepito, richiedono anche la rettifica anagrafica in modo da poter avere documenti di identità con nome e genere scelti.