Di Vincenzo Toscano, past President di AME - Associazione Medici Endocrinologi e coordinatore dello studio Cergas-Sda Bocconi sul futuro dell’endocrinologia.
Responsabile scientifico di molti corsi per il provider ECM Sanità in-Formazione inseriti nel catalogo Consulcesi Club.
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Tutto sul surrene. Fisiopatologia, clinica, diagnostica e terapia
Paziente virtuale: un complesso caso di diabete
Paziente virtuale: i disturbi da ipoglicemia. Diagnosticare e curare una sindrome ipoglicemica non comune.
L’epidemia di Covid-19, che ha portato alla temporanea chiusura degli ambulatori di endocrinologia delle strutture ospedaliere e del territorio, ha evidenziato, ammesso che ce ne fosse stato bisogno, tutta la debolezza di questo sistema organizzativo, inducendo a ripensarlo e riproporlo in maniera molto più coordinata. Questo potrebbe valere anche per molte altre discipline dell’area medica.
Ogni disciplina medica, nella sua storia naturale e nelle diverse realtà, subisce delle modifiche dovute a cause esogene quali le dinamiche delle aziende sanitarie, la domanda dei cittadini, le decisioni di programmazione sanitaria nazionale e regionale, la tecnologia, l’evoluzione dei saperi delle altre specialità di confine e a cause endogene, quali quelle dovute all’innovazione del sapere e alle capacità dei singoli di coglierla ed applicarla nel modo più corretto.
L'evoluzione dell'endocrinologia negli ultimi anni
L’endocrinologia, secondo la definizione dell’UEMS (Unione Europea dei Medici Specialisti) include l’endocrinologia propriamente detta, le malattie metaboliche (diabete etc) e l’andrologia.
Nel decorso degli anni, queste branche hanno finito per avere una evoluzione diversa finendo le malattie metaboliche e il diabete, in particolare, nell’ambito della medicina interna, l’andrologia nell’ambito dell’Urologia,
rimanendo l’endocrinologia confinata a mera disciplina ambulatoriale con progressiva riduzione della sua presenza nel contesto ospedaliero e conseguente riduzione di UOC. Questo sia in ambiente meramente ospedaliero che nelle realtà miste Universitarie e ospedaliere.
La conseguenza di tutto ciò è stato anche un
progressivo ridimensionamento dagli anni 80 dei posti di specializzazione e un condizionamento del sapere degli specializzandi che finivano per acquisire competenze o in ambiti ristretti dell’Endocrinologia o in ambito quasi esclusivamente diabetologico o andrologico.
La ricerca sul futuro dell'endocrinologia in collaborazione tra Cergas SDA Bocconi e AME
L’Associazione Medici Endocrinologi si è voluta fare carico di queste problematiche e ha voluto analizzare il problema insieme a un gruppo di studiosi dell’Università Bocconi di Milano capeggiati dal Prof. Federico Lega.
La ricerca, curata da Cergas SDA Bocconi per l’Associazione Medici Endocrinologi (AME), ha avuto quindi la
finalità di esplorare le aree critiche per il futuro della comunità professionale degli endocrinologi, definendo il quadro di contesto in cui operano e gli scenari futuri con cui si confronteranno, così da
analizzare le possibili opzioni di sviluppo ed individuare le traiettorie di riposizionamento organizzativo e strategico.
Da ciò origina la necessità di passare da un posizionamento strategico “naturale” - basato sul sapere specialistico, ancorato alle patologie di “proprietà”, e costruito attorno all’attivazione progressiva di unità operative (strutture semplici e complesse) - ad un
posizionamento strategico “intenzionale” basato su una strategia precisa del gruppo professionale di promuovere, difendere e affermare le capacità distintive dell’endocrinologia per definirne e adattarne il ruolo in un contesto in continuo e profondo cambiamento con crescenti sovrapposizioni di territori professionali e vincoli alla “sopravvivenza” delle unità operative dati dai requisiti minimi di attività.
Situazione e organizzazione attuali dell'assistenza endocrinologica in Italia
L’assistenza endocrinologica in Italia si è fino ad oggi articolata in
attività di ricovero ordinario, per una quota modesta, di
day-hospital/day service (non in tutte le regioni italiane) per una quota più consistente e, infine, di
attività ambulatoriale per una porzione molto più ampia. L’attività ambulatoriale è di solito confinata alle strutture ospedaliere di diverso livello e in ambulatori territoriali, questi generalmente con scarse disponibilità diagnostiche e, spesso, anche con limitazioni prescrittive.
Tutte le realtà assistenziali sono articolate in entità separate e poco o nulla coordinate fra di loro. Inoltre, essendo alta la richiesta assistenziale, le liste di attesa sono sempre state fra le più intasate dell’area medica, senza alcun filtro di accesso alle diverse strutture (specialistica del territorio e ospedali di I e II livello).
I cardini del futuro sviluppo strategico e organizzativo dell'endocrinologia in Italia
1. Patologie endocrine: le criticità nella presa in carico, diagnosi e gestione della cronicità
La patologia endocrina e metabolica ha un andamento cronico e ad essa fanno capo anche una ampia quota delle malattie rare e di quelle definite “croniche invalidanti”. Di conseguenza,
la maggior parte della patologia endocrino/metabolica obbliga ad una presa in carico ai fini della diagnosi e poi ad un follow-up (in molti casi a vita) con controlli in alcuni casi più dilazionati nel tempo e, in altri, invece più ravvicinati. L’organizzazione a “silos” separati comporta come conseguenza una skillness diagnostica globale degli endocrinologi, più o meno avanzata rispetto al setting lavorativo. Non essendo possibile per ciascun endocrinologo raggiungere una adeguata capacità di gestione di tutte le possibili patologie endocrine, soprattutto per le più complesse o le meno frequenti,
si verificano spesso ritardi diagnostici, ridondanza di esami strumentali e di analisi di laboratorio e soprattutto un ritardo nell’inizio della terapia più idonea.
Nell’attuale organizzazione, nonostante l’uso più diffuso dell’informatizzazione, con grosse differenze fra le varie Regioni italiane,
non sono ancora utilizzati gli avanzamenti tecnologici più recenti e le alte potenzialità della sanità digitale e della Telemedicina. Oggi sono disponibili tecnologie che permettono collegamenti di migliaia di persone, nel pieno rispetto della privacy dei canali di comunicazione. L’organizzazione sanitaria in questo ambito è rimasta al palo, ingessata da tutta una serie di lacci e lacciuoli che hanno impedito l’adeguamento tecnologico.
2. La riorganizzazione territoriale e per competenze delle "fasce assistenziali" in endocrinologia
È praticabile l’ipotesi di un nuovo sistema? Come anticipato nell’introduzione, con l’emergenza COVID l’organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale ha subito uno stress test che ne ha dimostrato i limiti. Risulta quindi indispensabile
introdurre elementi di innovazione attraverso la piena integrazione delle nuove tecnologie in grado di connettere le diverse realtà assistenziali.
Dobbiamo pensare ad una riforma delle strutture assistenziali, della distribuzione dei medici specialisti e degli infermieri e di questi ultimi deve essere inoltre ridefinito e valorizzato il ruolo. Al di là delle specificità organizzative proprie di ogni azienda sanitaria, è di fondamentale importanza
realizzare una osmosi tra le professionalità mediche ed infermieristiche presenti nella rete.
Inoltre, nel rispetto delle competenze super-specialistiche, occorrerà garantire che lo specialista ospedaliero conosca la domanda assistenziale del territorio attraverso una regolare frequentazione della dimensione ambulatoriale, e che lo specialista che opera nel territorio possa periodicamente accedere alla frequenza presso la struttura ospedaliera endocrinologica di riferimento.
La riforma della struttura dovrebbe prevedere dunque una
organizzazione per macroarea stravolgendo il concetto di silos per sostituirlo con una visione a “spicchio” o a “triangolo assistenziale” in cui il vertice è rappresentato dall’Ospedale di II livello che sottende Ospedali di primo livello e infine il territorio, che include la specialistica endocrinologica ambulatoriale, i Medici di Medicina Generale (MMG), le Case della Salute e le RSA. La struttura assistenziale dovrebbe essere articolata a forma di triangolo risultante dalla stratificazione di livelli (o fasce) assistenziali caratterizzati da differente complessità del bisogno e severità della patologia.
Le fasce assistenziali dovrebbero essere collegate fra di loro da un network informatico e con possibilità di connessione come fossero un unico grande ambiente. In ogni fascia assistenziale dovrebbe lavorare un team con competenze trasversali di endocrinologia definite anche sulla base della estensione della macroarea. Man mano che si sale nella severità e complicazione della patologia, i team assistenziali saranno in numero ridotto perché dedicati a livelli elevati di specializzazione richiesti da una minoranza di pazienti. In ogni livello assistenziale dovrebbe essere prevista una organizzazione dei Servizi sempre più avanzata con possibilità diagnostiche e tecnologiche progressivamente più elevate.
Si verrebbero a costituire
team assistenziali orizzontali e team verticali. In questo modo ogni team orizzontale potrebbe prevedere la presenza di un componente del team verticale con l’expertise adeguata alla gestione di patologie endocrine più complesse o meno frequenti. Ciascun team, sia orizzontale che verticale, sarà guidato da un responsabile (alta professionalità). I componenti dei team verticali ruoteranno periodicamente in modo che tutti gli specialisti della macroarea possano gestire dalle patologie più semplici a quelle più complesse.
Sarebbe fondamentale il ruolo del/dei team sul territorio con il compito di specialisti di consulenza/filtro con i MMG, quelli delle RSA e delle Case della salute.
Tale organizzazione oggi, almeno per i casi di minore complessità o per i rinnovi di prescrizioni o di piani terapeutici per i pazienti cronici, potrebbe essere supportata dal semplice teleconsulto. I casi più complessi dovrebbero essere avviati ai livelli assistenziali di competenza sulla base della complessità e della severità della patologia, nonché della disponibilità della strumentazione diagnostica. Tutti i componenti dei team specialistici, indipendentemente dalla fascia assistenziale di appartenenza, dovrebbero contribuire alle attività di continuità assistenziale o ai turni notturni degli ospedali presenti nella macroarea nell’ambito dell’area medica. In questo modo tutti manterrebbero l’addestramento continuo alla gestione di patologie più complesse gestite di solito dall’area medica generalista, ma di pertinenza anche endocrinologica. Il tutto si tradurrebbe nel
miglioramento delle capacità diagnostiche e terapeutiche grazie alle diagnosi tempestive sospettate già nella fase ambulatoriale della gestione del paziente. Ne deriverebbero
vantaggi del paziente ma anche del SSN grazie alla riduzione dell’utilizzo di risorse per esami e terapie non appropriate.
I pazienti con patologie croniche stabili dal punto di vista medico e terapeutico sarebbero affidati al MMG per il follow-up e al personale infermieristico per il rinnovo delle esenzioni o dei piani terapeutici, con possibilità di accesso anche per via telematica. È chiaro che in un contesto come questo diventa basilare l’evoluzione del Fascicolo sanitario e della cartella clinica elettronica.
3. La centralità dell'endocrinologia nelle patologie di competenza
Laddove il sapere del perimetro di competenza dell’endocrinologo è posseduto/praticato da altre professionalità, l’endocrinologia dovrebbe ambire a recuperarne il controllo culturale attraverso l’organizzazione di una “linea produttiva” costituita
dai team con competenze trasversali, qui con una composizione multidisciplinare individuata per ambito di patologia.
L’endocrinologo nei team svolge una funzione di leadership professionale (e quindi di governo clinico) per la definizione di standard, linee guida, protocolli, PDTA e tutto quanto serva a dare le “garanzie” di una competenza solida e diffusa in modo omogeneo tra tutti i professionisti coinvolti. Questa azione permetterebbe anche di
“costruire” una presenza visibile organizzativa dell’endocrinologia in quelle aziende dove non vi sono unità operative. Riconoscendo a un endocrinologo la responsabilità organizzativa della “linea produttiva”, e ad alcuni di altri la leadership professionale su specifici campi di sapere.
4. Trasversalità e specializzazione per la gestione della rete dell'endocrinologia
Dentro aziende sanitarie sempre più grandi, o tra aziende sanitarie vicine,
l’endocrinologia deve organizzarsi quindi anche con una prospettiva di rete clinica strutturata, individuando i “knowledge leader” a cui far riferimento rispetto alle specifiche patologie /problematiche. Questo per generare garanzie di accesso alle migliori competenze nel sistema (dirette od in remoto), per qualificare progressivamente il maggior numero possibile di endocrinologi e generare percorsi di carriera e visibilità (anche con l’individuazione dei team multidisciplinari di cui al punto precedente), e per creare quindi le condizioni per il riconoscimento di alte professionalità (non ci dovrebbe essere endocrinologo senior senza un incarico di alta complessità/specializzazione...). Questo
non dovrà portare ad una parcellizzazione dell’endocrinologia con la generazione di molti profili superspecializzati e nessuno trasversale, ma al contrario costruire sulla trasversalità quale fondamento comune per tutti gli specialisti un ambito di competenza distintiva progressivamente riconosciuto con il maturare dell’esperienza.
5. Capillarità dell'endocrinologia sul territorio: una rete "diffusa"
L’endocrinologia deve poter “popolare” le diverse sedi logistiche di erogazione: ospedale, ambulatori esterni, RSA, Case della Salute, ecc. Chi ha la responsabilità dell'unità produttiva o sulla “linea produttiva” dovrà organizzare il piano produttivo dell’endocrinologia “diffusa”, prevedendo quali prestazioni ambulatoriali o di altra natura saranno svolte, dove e da quali professionisti: endocrinologo o altri professionisti con sapere endocrinologico (medicina interna, geriatria, MMG ecc.). Tale disegno dovrà anche prevedere tutte le responsabilità gestionali (es. attività di ricovero, DH, programmazione ambulatoriale) e le “specializzazioni” (ambulatorio ipofisi, infertilità ecc.). La maggior parte del carico di lavoro sarà generato dalla patologia diabetica e tiroidea, sulla quale potranno intervenire anche gli altri professionisti con sapere endocrinologico “certificato” dalla linea produttiva dell’endocrinologia, gli ambiti di specializzazione richiedono certamente alta professionalità endocrinologico.
Questi sopra sono quindi i possibili “mattoncini” organizzativi di base con cui costruire il disegno articolato dello sviluppo strategico e organizzativo dell’endocrinologia nelle aziende sanitarie.